ご予約・問診票

初めて、当院をご利用される患者様へ。
以下のご予約・問診票フォームから必要事項を入力してご予約ください。
または、こちらの問診票をダウンロードして、ご記入の上当日お持ちください。

ご予約・問診票

はじめに(注意事項)
〇飲食後の施術は、飲酒量や酔いの程度にかかわらず一切お断りいたします。
〇体調・体質により好転反応(筋肉痛・倦怠感)が起こる事があります。

以下の項目に該当される場合、施術により症状が悪化する事があります。必ず受付または担当者に口頭にてお申し出ください。
●妊娠中、出産後
●発熱
●感染性皮膚疾患(水虫を含む)
●高血圧、低血圧、心臓病
●脳疾患
●皮膚の感覚異常
●めまい
●水腫(浮腫)または異常なむくみ
●静脈瘤、糸状静脈
●長期的な頭痛
●癌
●腫瘍または異常な腫物
●血栓症
●ペースメーカー等の金属・機械が体内にある場合
●その他通院中(接骨院等含む)、または投薬を受けているもの

万が一、上記の事項ならびにそれ以外の得意な症状をお持ちの方が、申告せずに施術を受けられて、その後身体に問題が発生しましても当方では一切の責任を負いかねます。

※個人情報保護法に基づき、ご記入いただきましたお名前・ご住所等は、当院からのご案内、問い合わせ以外一切使用いたしません。
※個人情報を適切・厳重に管理し、情報漏洩や紛失、または不正なアクセスや破壊・改変が起きないよう徹底した安全策を講じます。

以下、ご予約フォームのお名前欄にご記入いただきまして上記の内容に同意されたものとさせて頂きます。

 

お名前
ふりがな
メールアドレス
お電話番号
性別
男性女性
生年月日
ご住所
LINE ID もしくは携帯のメールアドレス
第1ご予約希望日
ご希望の日付
ご希望のお時間 土曜日は12時までとなります。
第2ご予約希望日
ご希望の日付
ご希望のお時間 土曜日は12時までとなります。
第3ご予約希望日
ご希望の日付
ご希望のお時間 土曜日は12時までとなります。
ご質問など
痛みのある部分はどこですか?

●身体の右
背中臀部骨盤肘(ひじ)手首指先太ももふくらはぎ足首足の裏膝(ひざ)その他
●身体の左
背中臀部骨盤肘(ひじ)手首指先太ももふくらはぎ足首足の裏膝(ひざ)その他
最近いつが一番痛かったですか?
今日昨日2.3日前一週間前 その他日付
どこで痛めましたか?
自宅路上交通事故その他
現在治療中の怪我や病気、癌の既往歴はありますか?
 で通院している。
背骨がゆがんでいるような感じはありますか?
はいいいえ
あてはまるものすべてにチェックを入れてください。
この辛さを何とかしてほしい長年悪いので当院が最後の治療院にしたい効果が最優先で料金は気にしない気長に通いたい身体のチェックをしてほしい今の状態から悪くならないようにしたいその他
ご希望の連絡方法
メール電話LINE
当院をどのようにしてお知りになりましたか?
紹介整骨院の前を通りかかってチラシを見て前のボードを見てPCでホームページを見てスマホでホームページを見てエキテンを見てその他
ホームページを見られた方へ簡単な質問にお答えください☆
検索されたのはどちらですか?
googleyahooその他
検索された言葉はどんな言葉ですか?
HPを見て当院を選んでいただいた理由は?
ご入力いただきました内容を当院にて問診票に代筆することにご同意の上、チェックを入れて送信してください。

※送信後、自動返信メールをお送りしております。
 自動返信メールが届かない場合は、ご入力いただきましたメールアドレスに
 間違いがある可能性がございますので、当院までご連絡ください。

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